便秘医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：5岁6个月
• 就诊日期：2005年7月15日

主诉

排便困难5年余。

初诊情况

1. 病史

• 排便困难，约2~3天1次，甚则7日一行。
• 平素饮食正常，不挑食。
• 精神、睡眠好，平时少生病。

2. 体征

• 一般情况可。
• 咽稍红，心肺正常。
• 腹平软无压痛。

3. 舌脉

• 舌红，苔中根部澹黄稍厚。
• 脉缓滑。

4. 诊断

中焦脾胃蕴有积热，液亏肠燥所致。

5. 治疗

• 治宜泻脾胃之热，润肠通腑。
• 处方：
  • 藿香10g
  • 栀子5g
  • 石膏10g
  • 熟大黄5g
  • 乌药10g
  • 降香10g
  • 青皮、橘皮各10g
  • 佛手10g
  • 刺蒺藜10g
  • 芦荟2g
  • 槟榔10g
  • 枳实10g
  • 杏仁10g
  • 火麻仁10g
  • 郁李仁10g
  • 生首乌20g
  • 柏子仁10g
• 3剂，日1剂，水煎服。

二诊情况

1. 服药后反应

• 第1天，大便4次，伴腹痛。
• 现大便日1次，纳食可，无腹痛。

2. 舌脉

• 舌红少津，苔薄黄。
• 脉缓。

3. 诊断

脾胃积热有减，腑气渐通，然舌红少津示有津伤。

4. 治疗

• 治拟于上方加沙参养阴润燥。
• 处方：
  • 原方基础上加沙参。
• 再进3剂。

后续治疗

1. 调整后的处方

• 继续调整原方，共服10余剂。

2. 结果

• 舌脉正常。
• 大便每日1次，软便易解。

按语

• 小儿由于脾土常虚，加之饮食失宜，容易重伤脾胃，使水谷失运，停聚中焦，日久蕴而化热，形成脾胃积热。
• 湿热郁阻中焦，必然延及他脏而变生诸症。
• 李东垣所云：“元气充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若脾胃之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤..而诸病之所由生也。”
• 因此，临证多紧紧抓住小儿脾土常虚这一特点，从脾胃入手，辨治各种疑难病症。
• 如运用泻黄散治疗多种小儿内科疾病，即体现了这一学术思想。

七、泻黄散

• 出处：宋·钱乙所撰《小儿药证直诀》
• 组成：石膏、山栀子、藿香、防风、甘草
• 功效：清泄脾胃伏火
• 主治：脾胃积热所致小儿弄舌,口疮口臭,烦渴易饥,口燥唇干,舌红脉数等。
• 辨证要点：
  1. 患儿平素多喜食辛辣、肥甘之品。
  2. 临床多见纳差或纳食可,但偏食,口臭,或龄齿。
  3. 口干喜饮,大便干结,小便黄。
  4. 舌质红,苔薄黄中厚,或苔白微腻，或苔黄腻，脉滑或滑数。

八、总结

• 本例患儿便秘较久，且病史，尤其是舌象，均提示其脾胃蕴有积热。
• 正因热邪灼津，故液亏肠燥，腑气不通。
• 治疗关键在于清泻脾胃伏火。
• 泻黄散寒凉而不使冰伏，升散而不致升火助焰，既有利于脾胃伏火之除，亦顾及小儿稚阴稚阳，投之恰合其宜。
• 为此，特地在泻黄散的基础上配以五仁丸加熟大黄等润肠通便；另佐芳香理气之品以畅其腑，终使伏火得清而肠润气顺。
• 在使用行气药时，特别选用了佛手、刺蒺藜、青皮等疏肝之品，此又蕴含脾病治肝，肝脾同治的用药技巧，临证或可借鉴。