医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2008年12月22日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性头晕，伴心慌、乏力4年余，加重半个月。
- 现病史：
- 患者平素劳累，性情急躁，易于郁怒，患有高血压病4年。
- 半个月前，玩电子游戏3小时后诱发头晕，右侧卧位时明显，伴有心慌、乏力。
- 休息约10分钟后有所缓解。
- 每遇劳累时有发作，经社区诊所诊断为高血压，给予卡托普利，治疗效果不佳。
- 平素喜食咸辣甘甜之厚味，为进一步治疗，来医院就诊，要求服中药治疗。
体征与检查
- 刻下症：头晕，心慌，乏力。
- 面色：暗红
- 体态：中等
- 声音：清晰
- 舌象：质暗澹，舌体偏大，舌苔薄腻
- 脉象：弦细滑
- 心率：72次/min, 律齐
- 血压：194/98mmHg（服降压药后）
- 体温：正常
- 辅助检查：
- 2008年12月15日颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化并斑块形成。
- 2008年12月15日颈椎片：①颈椎病；②颈部淋巴结钙化。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：眩晕
- 证属：肝阳上亢，气虚痰阻型