医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 职业：公司职员
- 初诊日期：2013年8月2日
主诉
反复便秘3年余。
病史
- 发病时间：3年前
- 诱因：无明显诱因
- 主要症状：便秘，大便难解，4~5日一次，伴消瘦，神疲乏力，纳差，下腹隐痛
- 伴随症状：无发热、寒战，无恶心、呕吐，无潮热、盗汗，无里急后重，无便血及肛门疼痛
- 既往史：素体虚弱，孕5产1，人流4次
诊断
中医诊断
- 诊断：便秘（脾虚气弱）
西医诊断
- 诊断：慢性结肠炎
辨证论治
病机分析
- 病因：素体虚弱，长期生活节俭，劳累，先天禀赋不足，后天失于调养，孕产及人流损伤，日久气血亏虚，气虚大肠传送无力，血虚肠道失润
- 症状：脘腹胀满，形体消瘦，神疲乏力，纳差，下腹隐痛喜揉按，舌澹胖，苔薄白，脉细