医案整理

基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：45岁
• 职业：工人
• 就诊日期：2011年12月28日

主诉

失眠1年余，加重5d。

病史

患者诉1年前遭遇家庭变故后，渐出现入睡困难，入睡后多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊。5d前突闻爆竹声响后症状加重，服用枣安胶囊及右佐匹克隆等自觉效果不佳。

目前症状

• 不寐多梦
• 易于惊醒
• 胆怯心悸
• 遇事善惊
• 气短倦怠
• 小便清长

检查

• 舌象：舌淡
• 脉象：脉弦细

诊断

中医诊断

• 不寐（心胆气虚型）

西医诊断

• 失眠症

治疗方案