便秘医案
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2019年10月30日
主诉
反复排便困难5年余。
现病史
- 症状：素乏便意，每日1行，量少质干，呈羊屎状，排便费力，伴不尽感。
- 治疗情况：曾用乳果糖、麻仁丸、六味能消胶囊等辅助排便，症状有所改善。
- 现症：服用麻仁丸、乳果糖辅助通便，每日一行，量少质硬，呈羊屎状，伴不尽感，排便费力，乏便意，性情急躁，胃脘痞闷，腹胀，口苦，纳可，知饥，小便尚调，寐差，舌质澹紫，苔薄黄，脉弦。
- 辅助检查：
- 电子胃镜（2019年6月26日，我院）示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。
- 电子结肠镜：大肠黑病变。
- 结肠传输试验（2019年10月15日，我院）：48h钡条排出率为0%；72h钡条排出率为20%。慢传输型便秘，请结合临床。
- 3D肛门直肠测压（2019年10月18日，我院）：直肠推进力不足，直肠感觉异常，盆底肌协调运动功能大致正常。
- 量表评估：
- 慢性便秘严重度评分（CCS）：13分。
- 便秘患者生活质量自评量表（PAC-QOL）：93分。
- 西医诊断：功能性便秘（慢传输型便秘）。
- 中医诊断：便秘（气滞证）。