中医医案

一诊

患者信息

• 姓名: 李×
• 性别: 女
• 年龄: 62岁
• 初诊日期: 2004年8月13日

主诉

头痛头重、胸闷不舒伴彻夜难眠6天。

病史

6天前外感发烧。经抗生素治疗3天后失眠。夜寐1～2小时,或彻夜难寐。体温正常,但畏寒恶风,头痛头重,胸闷泛恶,身重乏力,午后身热,时有手抖,口干,咽部不适,咯痰黄粘。

体征

• 舌苔: 灰黄
• 脉象: 细而濡
• 血压: 120/80mmHg

诊断

• 中医: 暑湿
• 西医: 感冒后机体功能紊乱

证属

暑温夹湿,余邪未清,肝胃不和,脾困湿阻。

治疗方案