刘某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:27岁
  • 婚姻状况:已婚
  • 初诊日期:1981年10月08日

主诉与病史

  • 主诉:半年前开始发热,曾高至40℃,持续38℃左右。面部出现蝶形红斑,呈鱼鳞状脱屑。上胸及背部出现粟粒样的脓疱疮。疼痛微痒,融合成片而溃烂,并伴有手指关节疼痛,心悸失眠,纳差,全身浮肿,小便量少,闭经等症。
  • 既往治疗:曾在省级医院检查,心电图示:心动过速伴心律不齐;尿检:旦白(++++),红血球(+++),并在血中查到红斑狼疮细胞,确诊为:“系统性红斑性狼疮”,服西药治疗后,效果不佳,病情时轻时重。

证见

  • 面部:蝶形红斑
  • 胸背:出有绿豆大小的脓疱疮
  • 症状:发热,手指关节疼痛,心悸失眠,纳差,全身浮肿,小便量少,经闭不行
  • 舌象:舌质红苔厚微黄
  • 脉象:脉沉细数

诊断与辨证

  • 证属:气阴不足,脾肾两虚,热毒内侵的虚实夹杂之候

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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