刘某医案
基本信息
- 性别:女
- 年龄:27岁
- 婚姻状况:已婚
- 初诊日期:1981年10月08日
主诉与病史
- 主诉:半年前开始发热,曾高至40℃,持续38℃左右。面部出现蝶形红斑,呈鱼鳞状脱屑。上胸及背部出现粟粒样的脓疱疮。疼痛微痒,融合成片而溃烂,并伴有手指关节疼痛,心悸失眠,纳差,全身浮肿,小便量少,闭经等症。
- 既往治疗:曾在省级医院检查,心电图示:心动过速伴心律不齐;尿检:旦白(++++),红血球(+++),并在血中查到红斑狼疮细胞,确诊为:“系统性红斑性狼疮”,服西药治疗后,效果不佳,病情时轻时重。
证见
- 面部:蝶形红斑
- 胸背:出有绿豆大小的脓疱疮
- 症状:发热,手指关节疼痛,心悸失眠,纳差,全身浮肿,小便量少,经闭不行
- 舌象:舌质红苔厚微黄
- 脉象:脉沉细数
诊断与辨证
- 证属:气阴不足,脾肾两虚,热毒内侵的虚实夹杂之候