中医医案

基本信息

• 患者：女，28岁
• 初诊日期：2014年4月20日
• 主诉：失眠3月余

现病史

• 主要症状：心烦易怒、入睡困难、多梦、睡后易醒、焦虑不安
• 伴随症状：面微浮、口苦、头重昏蒙、乏力神疲、食欲差、胃脘胀、痞塞感强、胸骨后不适、心慌、憋气
• 排泄情况：大便欠畅，每日2-3次；小便调；下肢有肿胀感

既往史

• 既往史：无

过敏史

• 过敏史：无

查体

• 一般情况：一般可
• 面色：潮红
• 心肺：（-）
• 腹部：软，肝脾（-），全腹无压痛

中医证候

• 证型：脾胃气虚，肝郁化火

治疗方案