医案整理
基本信息
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 就诊时间：2002年9月26日
- 主要症状：失眠2年，加重4个月
病史
- 起病时间：2年前因吵架导致失眠
- 症状表现：夜晚入睡困难，寐而不沉，易中断，白天烦乱、头昏沉
- 治疗经历：
- 内科及妇科治疗：逍遥丸、谷维素、维生素E等，效果不佳
- 精神科治疗：安定、佳乐定助眠，每晚睡前需服用
诊断
- 病情加重时间：4个月前因离异，病情加重
- 症状加重：每晚睡前需服用安定25mg或佳乐定2.4mg，睡眠仅维持2～3小时
- 中医诊断：失眠，肝郁化火，脾虚血亏
诊疗过程
- 初诊：丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减，水煎服10剂，效果不佳