医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 住院号：005854
- 初诊日期：1971年11月3日
病史
- 起病时间：1968年5月
- 主要症状：低热、乏力、面部及两上肢浮肿，后延及两下肢，皮肤逐渐变硬如皮革样，颈部出现白色脱色斑，手、腕关节活动不灵。
- 诊断：1969年5月确诊为“硬皮病”。
- 治疗经历：1970年到1971年先后在两个医院进行中医中药治疗，但病情继续发展。
- 入院要求：皮肤发硬及脱色斑的范围继续扩大，心跳、失眠、开口困难，胃纳差，全身肌肉萎缩，手足麻木，下半身无汗，四肢关节疼痛等。
诊查
- 体征：
- 慢性病容，面部缺乏表情，骨质脱钙，头骨凹凸不平。
- 四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬，呈蜡样光泽，不易捏起，颜色加深呈棕色，并夹杂有大片的脱色斑。
- 四肢闭汗，无明显毛发脱落现象。
- 心尖区二级吹风样收缩期杂音，肺部正常，肝脾未扪及，指关节、腕关节呈轻度强直僵硬，无病理神经反射。
- 舌象：舌质淡，瘦嫩，伸舌不过齿，苔薄白，脉细，两寸脉弱。
- 实验室检查：
- 血、尿、大便常规及肝功能检查均属正常。
- 红细胞沉降率27毫米/小时。
- 血浆总蛋白61.6克/升，白蛋白36.4克/升，球蛋白25.2克/升。
- X线检查：胸透心肺正常。
诊断
- 西医诊断：系统性硬皮病（硬化期及萎缩期）。
- 中医辨证：病属肺、脾、肾俱虚（阴阳俱虚）。