中医医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：42岁
• 主诉：头晕、颈部疼痛、活动受限

病史

• 发病时间：3个月前
• 发病原因：自建房屋时从2米高处跌落，头部着地，头颈部受伤
• 既往治疗：颈托固定颈椎，静养
• 症状变化：
  • 头晕加重
  • 颈部疼痛不缓解
  • 夜间疼痛加重，彻夜不能入寐
  • 烦躁易怒，不能自控
  • 不能开车，方向感差
  • 口苦，纳食欠佳

体征

• 舌象：舌红苔腻
• 脉象：脉滑数

证型

• 诊断：瘀血阻滞、痰热上扰、神志不宁

治疗方案