李某某医案

基本信息

• 患者姓名: 李某某
• 性别: 男
• 年龄: 59岁
• 初诊日期: 2003年2月25日

主诉与病史

• 主诉: 因家事不顺，渐成失眠，日趋严重，至今已7年。
• 症状: 每晚需服氯丙嗪3片或三唑仑1片，方能睡眠2～3小时，伴多梦易惊，胸胁胀满，急躁易怒，善叹息。

体征与舌脉

• 舌象: 舌红
• 苔象: 苔薄黄
• 脉象: 脉弦细数

诊断与辨证

• 诊断: 失眠
• 辨证: 血虚肝郁，郁久化火，郁火内扰

治疗方案