医案整理

基本信息

• 患者姓名：沈某
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1991年9月17日

主诉与病史

• 主诉：自觉神疲乏力，头昏腰酸、失眠多梦一年余，近一月来诸证渐重，伴口干咽燥、烦躁、纳呆，有时右胁下隐痛。
• 西医诊断：迁延性乙型肝炎
• 检查结果：肝功能：SGPT 85单位；乙肝三系：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAg阳性

体征与舌脉

• 体征：面色不华，肝区隐痛，拒按。
• 舌象：苔薄黄腻，舌质红，舌边有齿痕。
• 脉象：脉弦细滑

辨证与分析

• 证属：肝经湿热，木郁脾虚，肾气虚损。

治疗方案