医案整理
基本信息
- 患者姓名: 徐xx
- 性别: 女
- 年龄: 二十八岁
- 婚姻状况: 未婚
- 职业: 农民
- 就诊日期: 1962年3月6日
- 主诉: 十年前开始发生头晕、目眩、心悸、腰背酸楚、耳鸣口苦，症状逐渐加重，继而卧床不起，时伴发气急、烦躁、胁肋闷痛、失眠，食欲一般，月经周期正常。
既往史
- 平素健康状况: 尚健
- 幼时疾病: 曾患过麻疹
- 嗜好: 无
- 家族史: 无同样病史
- 其他疾病史: 无高血压史
体检
- 发育情况: 正常
- 营养状况: 中等
- 面容: 忧愁面容
- 血压: 120/80—160/90毫米汞柱
- 体温、脉搏、呼吸: 均正常
- 皮肤: 无黄染
- 淋巴腺: 无肿大
- 头颅: 正常，无秃发
- 眼球: 无突出、震颤，瞳孔大小对称，对光反应、调节反射均正常，眼底检查正常
- 颈部甲状腺: 无肿大
- 胸部: 透视心肺正常
- 腹部: 无移动性浊音，肝脾未触及
- 神经系统: 无病理反射，膝反射稍亢进
- 化验检查:
- 血色素: 八点五克
- 白血球计数及分类: 正常
- 血丝幼虫: 阴性
- 大小便常规: 正常
- 心电图检查: 正常
- 经络测定: 心经、脾经、肝经、肾经不平衡
诊断
- 西医诊断: 神经衰弱
- 中医诊断: 眩晕，肝阴不足，风阳上扰
中医诊察
- 症状: 头晕目眩，行动益甚，心中懊恼，气促，四肢腰背酸疼，口干不渴
- 舌苔: 黑垢
- 脉象: 左弦数，右细滑数
- 按语: 《内经》说: “诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，体阴用阳，主动主升。此系由于情志内伤，致使肝阴不足，风阳上扰，发为眩晕。