医案整理

基本信息

• 患者姓名: 李某
• 性别: 男
• 年龄: 35岁
• 初诊时间: 2003年4月

主诉与病史

• 主诉: 与人发生争执后失眠二月余。
• 症状:
  • 入睡困难
  • 夜寐梦多易醒
  • 甚则彻夜难眠
  • 口干
  • 心烦
  • 纳少
  • 神疲
  • 健忘
  • 小便黄

体征与舌脉

• 舌象: 舌红、苔薄黄
• 脉象: 脉弦细

诊断与辨证

• 诊断: 失眠
• 辨证: 肝郁乘脾、日久化火扰神

治疗方案