医案整理
患者信息
- 姓名：罗某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 婚姻状况：已婚
- 病历资料：既往糖尿病史12年，平素以胰岛素控制血糖
主诉
- 2016年11月2日因“双乳多发结节三月余”来邓德强主任医师门诊就诊
现病史
- 2016年7月中旬突然发现左乳外上象限近乳晕处触及约“大豆”大小肿块，肿块中等硬度，光滑，边界清，压痛不明显；同时发现右乳乳晕区约“杏核”大小肿块，肿块处无皮肤颜色发红，压痛不明显，无乳头内陷。
- 2016年7月23日就诊于第四军医大学西京医院，查乳腺超声示：左乳外侧至乳头下方多发不规则低回声病灶伴后方声影；右侧乳腺腺体层水肿，未见明显包块；双侧腋窝轻度肿大淋巴结。
- 2016年8月23日就诊于复旦大学附属华山医院，血常规：白细胞12.18×109，中性粒细胞75.5%。乳腺B超回示：双乳房腺病伴结节，usbi-rads3级，双侧腋下见数个低回声区，较大11cm×5cm，左乳腺腺体呈片状增厚，左乳腺内低回声区（乳腺增生，占位性病变不除外）。尿常规检查：隐血（+++），尿蛋白（+++），葡萄糖（++）。双乳腺钼钯示：左乳腺腺体非对称性密度增高。X线示：左乳腺腺体非对称性密度增高，建议结合超声检查，必要时活检。视力：视物模糊。空腹血糖：14.88mmol/L。餐后2h血糖：18.82mmol/L。
- 8月25日行肿物切除术，术中发现左乳外上象限5cm×5cm×4cm脓腔，引流出黄白色液体，乳头凹陷；右乳内上象限见5cm×4cm×4cm脓腔，伴坏死组织；累及乳头，术中肿物切除组织总大小6cm×4cm×3cm，无包膜，切面实性，大部分呈灰白色，质地硬韧。术中冷冻病理提示：良性病变。术后考虑患者糖尿病病史加做免疫组化，结果回示：糖尿病性乳腺病合并双乳脓肿伴肉芽肿性炎。
- 术后3天伤口内出现大量脓液，愈合较差，行双侧脓肿切开引流术加二期缝合术，予头孢西丁钠注射治疗效果欠佳，建议患者考虑行双乳全切手术治疗，因患者拒绝手术治疗，炎症稍控制后出院。
诊查
- 2016年11月2日：查体：左乳外上象限见长约5cm手术瘢痕，有明显触痛，质地较硬；右乳内上象限、内下象限和外下象限见多出长约4cm手术刀口，刀口处见大量暗红色脓性分泌物，并见内上象限有一约3cm×3cm肿块，触之灼热有波动感明显，疼痛较剧。
- 患者舌红苔薄白，脉弦滑。