中医医案
患者信息
- 姓名: 于xx
- 性别: 女
- 年龄: 69岁
- 职业: 干部
- 入院日期: 1980年2月6日
主诉
患者高热、恶寒伴头痛、身痛、咳嗽三天。一周前感胃发热，服药渐愈。三天前再次感冒，体温39.6°C，伴恶寒、无汗、头痛、身痛、咳嗽等，肌注柴胡注射液、庆大霉素，口服小柴胡汤一剂未效，以急诊入院。
既往史
- 一周前感胃发热，服药渐愈。
- 既往因肝部肿物诊为肝癌，经用养阴之剂获效而存活至今。
体征
- 面色: 苍白
- 神志: 清
- 语音: 低微
- 高热寒战
- 无汗
- 头痛
- 身痛
- 口干苦
- 水入则吐
- 胸闷憋气
- 咳少痰
- 耳鸣耳聋
- 鼻干
- 心烦
- 小便短
- 嗽赤
- 大便三日未解
辅助检查
- 体温: 39.4°C
- 血常规: 血色素11.5克, 白血球26500, 中性66%, 淋巴34%
- 胸透: 两肺纹理增强
- 肝脏触诊: 肝肋下4公分, 剑下5公分, 表面不平, 有触痛
辨证论治
第一步: 病位
- 病在肺、肝、肾
第二步: 证型
- 证属阴虚血瘀蕴热
第三步: 证候
- 脉数, 浮取弱中沉取弦细
- 舌质稍红有淤色, 苔薄白而干
- 耳鸣耳聋, 尿黄便干
第四步: 五胜分析
- 肝为将, 主卫外
- 肝肾不足, 则卫外功能低下, 易受外邪
- 应以正虚为本, 感邪为标; 宿疾为本, 新感为标; 原发为本, 继发为标
第五步: 各司其属
- 应在滋养肝肾的基础上清解肺热
第六步: 治病求本
- 方选竹叶石膏汤合增液汤加味