医案整理
患者信息
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 就诊日期：2016年3月17日
主诉
双下肢麻木无力1个月。
现病史
1个月前无明显诱因出现双下肢麻木伴行走无力不稳，四肢乏力。遂至当地人民医院，行头颅MRI未见异常。颈椎MRI示：（1）C4-5，C5-6颈椎间盘突出；（2）颈椎椎管狭窄；（3）颈椎退行性病变。诊断为脊髓型颈椎病。予以活血化瘀、营养神经药物治疗未见好转，为求进一步治疗遂至我科。
初诊情况
- 症见：
- 轮椅推入门诊
- 双下肢麻木伴行走无力不稳
- 四肢乏力
- 项部僵硬不适
- 无恶心、呕吐
- 无头晕、头痛
- 无心慌胸闷
- 食纳可
- 二便尚调
- 舌质紫黯，苔薄白
- 脉弦细
- 查体：
- 霍夫曼征阳性
- 腱反射亢进
- 西医诊断：脊髓型颈椎病
- 中医诊断：项痹（气滞血瘀证）