蒋某医案
基本信息
- 患者姓名: 蒋某
- 性别: 男
- 年龄: 68岁
- 职业: 退休干部
- 初诊日期: 2009年3月24日
主诉
发作性头晕12年，加重呈持续性3年。
现病史
- 平时情况: 伏案工作时间较长，长期吸烟。
- 症状: 发作性头晕，休息或用药后缓解。3年前开始加重，头晕缠绵不愈，终日晕沉，疲倦乏力，时有心悸、胸闷、畏寒、叹息等症状。
- 既往治疗: 曾经住院治疗半月，症状略有改善，头痛仍无法完全解除。
体征
- 面色: 晦滞
- 眉头: 紧锁
- 神疲乏力: 倦怠嗜卧
- 不思饮食: 睡眠差
- 心悸: 胸闷
- 气短: 太息
- 小便: 难
- 大便: 干
- 舌象: 质淡黯、苔薄白腻
- 脉象: 细涩无力
辅助检查
- 颈动脉彩超: 椎-基底动脉供血不足
- 头颅MRI+MRA:
- 左侧椎动脉狭窄
- 左侧椎动脉斑块形成
- 右侧椎动脉迂曲
诊断
证属一派气虚血瘀之象。
病因分析
- 年事已高: 素体肝肾脾皆虚
- 肝肾阴虚: 阴不制阳而化风
- 脾虚: 运化失权，气血生化乏源，不能上荣脑髓；水液不循常道，聚湿为痰，风邪夹痰上扰清窍
- 吸烟日久: 耗伤肺气，宗气生成不足，推动无力，血行不畅而瘀滞
- 情志郁结: 肝气不舒，面色晦滞、太息
- 思虑过度: 伤及脾胃，饮食及睡眠差