李某某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 30岁
• 初诊日期: 2010年4月30日
• 病历号: 10043005

初诊情况

1. 主诉

反复发热2年余，每因情志不快或睡眠欠佳而发。

2. 伴随症状

• 胁肋偶胀痛
• 偶头痛
• 腰痛
• 睡眠差多梦
• 二便、月经不调

3. 体征

• 舌淡红有齿痕
• 苔薄微黄
• 脉弦略数

4. 病史

曾于西医院治疗，但仍反复发热。近年因家庭不和而致心情不佳。

5. 辨证

• 辨证依据: 肝主疏泄，喜条达，恶抑郁。情志抑郁，心情不畅，则肝气不舒，疏泄不利，气郁化火而发热。肝经经脉布胁肋贯膈，当肝气郁结，经脉气机不畅，则胸肋胀满。肝藏血，女子以肝为先天，肝气郁结，血脉失畅故月经不调。肝火扰心故眠差多梦。郁火上炎，熏灼囗道，故见舌糜。
• 舌脉: 舌红苔薄黄，脉弦数，为气郁化火之征。

6. 治法

疏肝解郁，清汗泻热。

7. 方药

• 柴胡 15g
• 酒芍 15g
• 当归 15g
• 黄芩 15g
• 牡丹皮 15g
• 焦栀子 10g
• 炙甘草 15g
• 淡竹叶 15g
• 7付
• 日1付水煎，早晚分服

二诊情况

1. 服药后反应

• 服药后热退，但昨日又发热37.4℃，咽痛。
• 舌略红，苔微黄，脉弦略数。

2. 调整治疗方案

• 加连翘 20g
• 7付

三诊情况

1. 服药后反应

• 热退身凉，右少腹时痛。
• 舌淡，苔薄白，脉弦不数。

2. 调整治疗方案

• 去地骨皮、栀子
• 加枳壳 15g
• 7付

后续情况

患者于12年4月12日因月经不调前来就医，并告知服药共3周后再未发热。

按语

• 症状: 恚怒则发热，胁肋胀痛，舌淡红，苔微黄，脉弦数。
• 辨证: 情志不舒，肝郁气滞，郁而化火。
• 方药分析:
  • 君药: 柴胡疏肝解郁退热，使肝气条达。
  • 臣药: 白芍养血敛阴，柔肝缓急；当归养血和血，且气香可理气为血中之气药，二药与柴胡相配能补肝体而助肝用。
  • 佐药: 牡丹皮清血中之伏火，善治无汗骨蒸；黄芩、栀子助清肝经泻火；生地黄滋阴养肝肾；淡竹叶清心除烦并能引热下行。
  • 加减: 服药1周后仍时反复发热，并见火热上攻咽喉，故在上方基础上加连翘以清热解毒。三诊时，热退，脉不数，舌不红，故去栀子。右少腹时痛，故加枳壳以行气消胀。
• 疗效: 服药后再未发热，可见辨证准确，功效立显。