医案整理
基本信息
- 患者姓名：林某某
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 就诊日期：2005年5月20日
- 主诉：发现肝癌1年余，加重1月
既往史
- 糖尿病史：78年，予以优必林注射治疗
主诉及现病史
- 现病史：患者去年出现肝区不适，发热，恶寒，于泰国当地查腹部CT示：肝右叶肿瘤，遂于去年4月8日行1/3肝切除术，其后行化疗治疗。去年年底发现腹部淋巴结肿大，又行化疗治疗。1月前患者出现腹胀，背部疼痛，于当地查B超示腹水，骨扫描示正常，予以补蛋白，利尿，保肝，止痛治疗，为求进一步诊治，今日来中国就医，收入我院特需科。
临床表现
- 腹胀
- 时有恶心
- 无呕吐
- 时有后背痛
- 纳呆
- 大便2日未行
- 小便少
- 神清，精神弱
- 双眼球结膜略黄染
- 右肺呼吸音低
- HR：86次／分，律齐
- 腹壁静脉曲张
- 腹膨隆，移动性浊音（＋）
- 肝区叩痛（＋）
- 莫氏征（－）
- 肠鸣音正常，无压痛
- 双肾区无叩痛
- 双下肢不肿
- 舌红少苔
- 脉弦细
辅助检查
- 5月20曰：
- 血常规：WBC:1.3G/L; N:81.3%; Hgb:107g/L; PLT:324G/L。
- 血气分析：7.495; BE:3.7; P02:97.7; PC02:35.4。
- 血凝：PT:13.3; RNl:O.99; FBl:711.3; APTI:56.5; TI:34.3; D—2(＋）。
- 血氨：51.6。
- 生化：ALT:93; AST:157; BUN:11.7; Na:123; CL:92.6。
- 全腹B超：肝脏弥漫性病变；肝囊肿；腹水。
- 胸水B超：左侧胸腔积液。