中医医案
患者信息
- 姓名: 谢某
- 性别: 男
- 年龄: 58岁
- 就诊日期: 2016年9月13日
主诉
左半身不遂5月余。
病史
- 西医诊断: 脑出血及2型糖尿病
- 中医诊断: 中风
- 辨证: 脾气虚弱、痰瘀阻络，伴心肝火旺
既往史
- 2型糖尿病史: 15年
- 治疗情况: 每日注射胰岛素28个单位，血糖不稳定
体征
- 上肢肌力: 2级
- 下肢肌力: 3级
- 临床表现: 左侧肢体瘫痪，行走需拄拐，言语謇涩，吞咽障碍，饮水呛咳，口干心烦，面色红赤，形体浮胖，食欲不振，入睡困难，气短懒言，头晕
- 舌象: 淡红、苔薄白
- 脉象: 沉弦细