医案整理

基本信息

• 患者姓名: 马某
• 性别: 男
• 年龄: 55岁
• 初诊日期: 2016年10月15日

主诉

自感气短乏力2个月，加重1周。

病史

• 两月前体检发现血糖升高，空腹血糖12.1mmol/L。
• 时感疲乏无力，活动后口渴甚。
• 曾服消渴丸，症状缓解不明显。

刻下症见

• 气短乏力
• 倦怠懒言
• 腰膝酸软
• 易自汗
• 纳差
• 口干
• 夜寐差
• 大便溏
• 小便数

检查

• 舌红苔薄
• 脉沉细而数
• 形体中等
• 面色晦黯
• 空腹血糖12.6mmol/L

中医诊断

• 消渴病(脾气亏虚，阴虚内热)

西医诊断

• 2型糖尿病

治疗方案