于某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：未提供
- 入院时间：2017年12月
- 主诉：阵发性胸闷9年余，加重伴心慌憋喘5天
既往史
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病：病史9年
- 2型糖尿病：病史20年
- 阵发性心房颤动：病史1年
既往治疗
- 齐鲁医院：诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，心脏造影示：LAD弥漫性病变，中段长病变，最重度狭窄90%以上；LCX细小，弥漫性病变，多处狭窄70%以上，远端次全闭塞；RCA近端狭窄75%，中远段弥漫性病变狭窄50%以上，左室后支最重狭窄80%。行支架置入术，于LAD血管中远端狭窄处植入支架两枚，RCA近端狭窄处一枚。
- 山东中医药大学第一附属医院：规律服用替格瑞洛片90mgbid、琥珀酸美托洛尔缓释片59.375mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片30mgqd、瑞舒伐他汀钙片20mgqd。
现病史
- 症状：胸部闷痛伴有紧缩感，倦怠乏力，活动后症状明显加重，偶有心慌气短，无明显后背部及肢体部位放射痛，阵发性头晕伴有戴帽感，时有视物模糊不清，上腹部疼痛不适，口中粘腻，口渴不喜热饮，纳呆，睡眠不实易惊醒，小便可，大便溏。
- 舌象：舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻
- 脉象：脉弦滑
中医诊断
- 中医诊断：胸痹心痛病：痰浊内阻，气滞血瘀证
西医诊断
- 西医诊断：急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛