董某医案

基本信息

  • 患者姓名:董某
  • 性别:男
  • 年龄:53岁
  • 初诊日期:2005年1月29日

主诉及病史

  • 主诉:患者自述5天前不慎受凉,随后即觉畏寒,4天前再次冒寒外出,回家后畏寒甚,身重不适,鼻塞,自以为“感冒”,服用强力银翘片、乙酰螺旋霉素片,未见效,曾呕吐一次;3天前恶寒发热并见,在诊所以“感冒”就诊,予口服感康片,肌内注射复方氨林比妥钠注射液、柴胡注射液;静脉滴注氨苄西林钠、利巴韦林、鱼腥草、清开灵注射液2d。两天来共注射4次退热针剂,但体温降而复升,清晨体温最低37.6℃,下午体温最高39.5℃,遂邀诊。
  • 既往史:有高血压病史,未曾治疗。

现病史

  • 刻诊症见:仍觉身冷(恶寒),自诉炕凉,双手不敢伸出被窝与诊,头痛发热,发病至今始终无汗,身体困重,关节痛,咽痛,流少量清涕,不打喷嚏,鼻不塞,微咳,咳稀痰,量不多,心烦易怒,口不甚渴,不思食,小便不黄,已两天未解大便。
  • 查体:体温38.8℃,血压160/85mmHg(1mmHg=0.133kPa),咽红,心肺(-)。

中医辨证

  • 辨证:太阳伤寒,表寒兼里热证。
  • 按语:《伤寒论·伤寒例》云:“冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒”[1]。患者于严冬冒寒外出,致使寒邪束于肌表,太阳经气不利,故恶寒发热,头痛身重;心烦易怒,咽红,舌尖微红,乃寒邪闭束,郁而化热之象。

治疗方案

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