中医医案

基本信息

• 患者姓名: 康某
• 性别: 男
• 年龄: 67岁
• 初诊日期: 2012年6月28日
• 主诉: 四肢皮肤灼痛难忍
• 既往病史: T2DM7年余，血糖控制尚可

初诊情况

1. 主要症状

• 四肢皮肤灼痛，以双下肢为主
• 夜间疼痛明显，常疼醒
• 手足凉麻
• 喜暖恶寒
• 纳少
• 大便1次/日，量少不畅
• 口干口臭
• 舌尖红
• 苔黄厚腻
• 右脉弦细滑，左脉弦沉
• FBG: 7－8mmol/L

2. 治法

• 升阳散火、健脾祛湿、活血通络

3. 处方

• 药物组成:
  • 柴胡 9g
  • 党参 12g
  • 葛根 12g
  • 防风 12g
  • 白芍 12g
  • 生地 18g
  • 法半夏 12g
  • 陈皮 12g
  • 厚朴 9g
  • 炒苍术 12g
  • 生白术 12g
  • 生黄芪 30g
  • 当归 30g
  • 鸡血藤 30g
  • 丹参 12g
  • 焦山楂 10g
  • 焦神曲 10g
  • 黄柏 6g
  • 生薏米 30g
  • 泽泻 12g
  • 茯神 30g
  • 炒枣仁 45g
• 煎服方法: 7剂，水煎服，2次/日

复诊情况

1. 2012年7月12日复诊

• 症状变化: 服药后灼痛减轻，夜间疼醒次数减少
• 下体潮湿感
• 治疗调整: 效不更方，上方加改党参15g、法半夏15g，加赤芍12g

2. 2012年10月18日复诊

• 症状变化: 灼痛几乎消失，纳食增加
• 双下肢肌肉酸痛乏力
• 下体潮湿减轻
• 晨起口苦，口臭
• 舌苔黄厚腻
• 右脉弦细滑略沉，左脉沉
• 治疗调整: 益气和血，化湿通络，黄芪桂枝五物汤加味

3. 2012年10月25日复诊

• 症状变化: 下肢酸痛减轻，范围缩小
• 手足凉
• 治疗调整: 去防风，加独活30g，改桂枝12g

4. 2012年11月19日复诊

• 症状变化: 症状明显减轻，小腹微胀痛
• 治疗调整: 加乌药6g

5. 2013年3月1日复诊

• 症状变化: 症状消失，无明显不适
• 唯口臭，舌苔黄厚腻
• 治疗调整: 原方继服，2～3天/剂，巩固疗效

按语

• 患者T2DM病史较长，近期出现四肢皮肤灼痛，夜间疼痛明显，考虑为湿热内蕴，阳气不足所致。治疗以升阳散火、健脾祛湿、活血通络为主，逐步调整方药，最终症状得以缓解。