医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：女
• 年龄：52岁
• 初诊日期：2016年12月3日

主诉

• 盗汗半年余，加重伴自汗1月余

现病史

• 患者半年前绝经后出现盗汗，自服谷维素、维生素治疗，效不佳；近1月盗汗加重并伴有自汗，特来就诊。

就诊症见

• 盗汗：夜间眠时大汗淋漓，需更换衣衫，醒来汗出自止，汗出以颈部、前胸、腋下为主。
• 时值隆冬：患者着单衣、薄外套而不觉冷，额部、鼻唇沟处可见岑岑汗珠。
• 烘然汗出：时有烘然汗出，自觉烦热，而体温并不升高。
• 耳鸣：耳鸣。
• 腰膝酸软无力：腰膝酸软无力。
• 口干口苦：口干口苦，饮水而不解渴。
• 情绪急躁：平素情绪急躁易怒，易于他人发生争执。
• 睡眠质量差：纳可，眠差，入睡困难，眠浅易醒，醒难复睡。
• 小便色黄：小便色黄。
• 大便干、难解：大便干、难解，约2-3日一行。

查体

• 神志清：神志清。
• 体型偏瘦：体型偏瘦。
• 面色潮红：面色潮红。
• 舌红少苔：舌红少苔。
• 脉滑数：脉滑数。
• 血压：130/85mmHg。
• 心肺听诊无明显异常：心肺听诊无明显异常。
• 心电图未见异常：心电图未见异常。

既往史

• 糖尿病病史：3年，空腹血糖最高8.1mmol/L，现口服格华止0.5g、日三次，空腹血糖控制在6.0mmol/L左右。

西医诊断

• 1. 围绝经期综合征
• 2. 2型糖尿病

中医诊断

• 1. 汗证
• 2. 消渴病

辩证

• 肝肾阴亏虚，虚火上炎证

治疗方案