医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：女
- 年龄：20岁
- 就诊日期：2012年12月19日
主诉
发现血肌酐升高2年。
现病史
- 患者情况：2年前体检时发现肾功能异常，血BUN8.1mmol/l，CREA144umol/l，尿常规正常，肾脏B超提示肾脏缩小。无明显不适。
- 诊断：慢性肾功能衰竭。
- 治疗情况：先后予中西药治疗，肾功能逐渐恶化。
本次就诊情况
- 主诉：腰酸乏力，纳食一般，偶有恶心，二便可，头痛。
- 舌象：舌质淡苔白。
- 脉象：脉弦。
- 实验室检查：血BUN11.4mmol/l，CREA310umol/l。
中医诊断
- 诊断：肾衰病
西医诊断
- 诊断：慢性肾功能衰竭
辨证
- 证型：脾肾两虚，湿浊中阻