乔某医案
基本信息
- 患者姓名：乔某
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 初诊日期：2004年7月10日
现病史
- 发病时间：6个月前
- 主要症状：感冒、流涕、咽痛、发热高达39℃，持续不退，用抗生素治疗仍不退。加用中药治疗，1周后体温时高时低，但无一日正常，呼吸道症状已消除，出现身倦、纳差的全身不适症状。
- 体检：胸部X线摄片无异常。血象：末梢血白细胞不高，血沉不快。C反应蛋白（-）。
- 治疗过程：
- 外院治疗：采用抗结核药试验治疗，用链霉素后，眼睛疼痛，腰及骶骨疼痛，其痛难忍至不能坐的程度，同时体温增高达39℃以上。停用链霉素后，热型转为低热。改用异烟肼抗结核治疗3个月，发热未退，而肝功出现异常。
- 现主要症状：发热早起37℃以上，晚上入睡后有时可达38℃，胃纳尚可，无腹痛，无多汗（整个过程出汗少）。
既往病史
- 自幼患感冒，无结核病接触史。
中医四诊
- 体型：消瘦
- 面色：萎黄
- 神情：自如
- 舌象：质淡红暗，有齿痕，苔白
- 脉象：左弦，右细
- 咽部：微红，咽后壁有滤泡不充血
- 全身检查：周身淋巴结无肿大，腹软无压痛，肝、脾未及肿大
辨证分析
- 辨证：外感时邪失治所致余邪未净，客于肺窍（咽），脾肺气阴两伤，血瘀肝肾经络，故眼睛、腰骨疼痛。
- 治疗原则：养阴益气，清咽活血，补益肝肾。