刘某冠心病医案

基本信息

• 患者姓名: 刘某
• 性别: 男
• 年龄: 57岁
• 初诊日期: 2016年7月19日

主诉及病史

• 主诉: 反复胸闷、胸痛1年
• 病史: 1年前活动时突感胸闷痛，休息后可缓解，未予以重视，后胸闷痛反复发作

诊断

• 诊断:
  1. 冠心病，冠脉3支病变
  2. 双侧颈动脉斑块形成

体征及检查

• 体征: 自觉胸闷、胸痛不适，伴有气促，爬坡及爬楼梯时加重，偶有心慌
• 舌象: 舌暗红、苔薄黄
• 脉象: 脉沉
• 血压: BP110/65mmHg
• 检查:
  • 冠状动脉造影: 左主干、前降支、回旋支、右冠脉均见不同程度的内膜欠光滑及狭窄
  • 双颈动脉彩超: 双侧颈动脉硬化并双侧颈动脉粥样斑块形成

辨证

• 辨证: 气虚痰浊，瘀阻心脉证

治疗方案