李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 病史：冠心病史10余年，陈旧性广泛前壁心肌梗死6年
主诉及症状
- 主诉：近两年来渐次出现夜间呼吸困难、不能平卧、心悸、胸闷气短、动则喘促、倦怠乏力、尿少、双下肢浮肿、口唇发绀
- 既往治疗：平素服用地高辛、双氢克尿噻治疗，症状有所缓解
- 近期症状：近一周来诸证加重，伴腹胀、纳差
体征
- 舌象：舌体胖而淡暗，舌下脉络青紫
- 苔象：苔白而水滑
- 脉象：脉沉细而数，按之无力
- 听诊：两下肺可闻及中小水泡音
- 心率：110次/分
- 浮肿：双下肢浮肿Ⅰ度
诊断
- 西医诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ级
- 中医辨证：气虚血瘀水停