房某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 住院号：135685
- 初诊日期：1985年5月5日
主诉
因反复心悸胸闷3年，再次发作加重5天于1985年5月2日入院。
病史
3年前心悸胸闷发作时，心电图检查示：陈旧性下壁心肌梗死、高度房室传导阻滞。诊断为：“冠心病、严重心律失常”，经治好转，尔后心悸胸闷反复发作，脉搏45～48次/分，近5天劳累过度而又发作。
入院检查
- 精神状态：差
- 心率：44次/分
- 心律：不齐
- 期前收缩：8～10次/分
- 舌象：质淡，苔白
- 脉象：迟缓结代
- 血压：120/80mmHg
- 心电图：Ⅱ度房室传导阻滞，莫氏型（2：1传导），结性逸搏，室性期前收缩，房性期前收缩伴室内差异性传导，左室外膜高电压，心肌损害
入院辨证
心气不足，血脉瘀阻
初步治疗
- 方剂：投保元汤合丹参饮加减
- 药物：服药3剂后，心悸有所减轻，但心率反慢，每分钟36次
会诊情况
- 神情：倦怠
- 面色：苍白
- 心率：36次/分
- 肢末：不温
- 舌象：质淡，舌体胖，边有齿印，苔白
- 脉象：沉细迟结
会诊辨证
非仅心气不足，其心肾阳气亦已式微