中医医案
基本信息
- 患者姓名：曹某
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 就诊日期：1991年3月16日
主诉
心悸怔忡五年余，近又发作一月余。
病史
- 既往史：五年前因心悸怔忡、胸闷在本市某医院作心电图检查，示频发性室性早搏，拟诊“冠心病”。长期服用中西药，或轻或重，时发时止。
- 现病史：近一月来又发心悸不宁，自觉有“早搏”现象。平素睡眠不佳，易醒，伴耳鸣，纳食尚可，二便调。
初诊
- 一般情况：一般情况尚可，面色红润。
- 体征：HR72次/分，心律齐。两肺听诊无异常。
- 舌脉：舌苔薄，边有齿痕，脉细。
- 辨证分析：心痛日久，波及肝肾，肝肾不足，心失所养，也可出现心悸。如《石室秘录》所说：“心悸非心动也，乃肝血虚不能养心也。”故症见耳鸣、心悸。肝阳不得潜降，故夜寐不安。
- 诊断：心悸怔忡（肝肾阴虚型） 冠心病