医案整理
基本信息
- 患者姓名：任某某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 就诊时间：2013年4月26日
- 籍贯：武陟
主诉
腹泻12年余。
现病史
- 病程：12年前出现腹痛腹泻，时为稀溏便，时为脓血便，日数次至数十次，逐渐加重。
- 诱因：进食凉物、蔬菜、饮水或受凉则腹痛，只能进食流质热饭。
- 严重情况：严重时半天行20余次便，无发热，伴纳差、乏力、耳聋、头昏沉，易感冒。
- 既往治疗：2007年、2010年结肠镜示：结肠炎，结肠息肉、回肠脓肿。曾住肛肠、消化科，行激光、中西药物治疗，症状可缓解。
本次就诊症状
- 腹痛腹泻：时为稀溏便，时为脓血便，日数次至数十次。
- 饮食与症状关系：进食凉物、蔬菜、饮水、受凉则腹痛，只能进食流质热饭。
- 严重情况：严重时半天行20余次便，无发热，伴纳差、乏力、耳聋、头昏沉，易感冒。
- 体征：形体消瘦，面色暗黄，精神差。
- 舌脉：舌质暗、苔黄腻，脉沉细滑。
诊断
- 诊断：泄泻。
- 辨证：脾肾亏虚，水湿蕴结。