医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 年龄：68岁
- 入院时间：2004年4月26日18时45分
- 主诉：突然口角偏斜、左侧肢体不遂,剧烈呕吐1小时
入院症状
- 口角偏斜
- 左侧肢体活动障碍
- 喷射性呕吐胃内容物
- 意识不清
- 皮肤湿冷
- 小便失禁
体征
- 体温：36.3℃
- 心率：61次/分
- 呼吸：16次/分
- 血压：190/100mmHg
- 中度昏迷
- 面色黄
- 舌质稍暗，舌边有齿痕
- 苔薄黄
- 脉沉缓
- 皮肤湿冷
- 瞳孔：均1.5mm，对光反射迟钝
- 左侧鼻唇沟稍变浅
- 四肢肌力、肌张力均低下
- 腱反射减弱
- 双侧巴氏征阳性
- 克氏征阴性
辅助检查
- 头颅CT：
- 右侧外囊脑出血（25ml）并脑水肿
- 两侧基底节区陈旧性脑梗死
中医诊断
- 诊断：出血性中风（元气败脱，心神散乱）
救治措施
- 急救药物：
- 地塞米松10mg
- 速尿40mg
- 20%甘露醇250ml iv.
- 可拉明0.375
- 洛贝林3mg iv.
- 其他措施：
- 吸氧
- 输液
- 导尿
- 保持水电解质酸碱平衡
- 预防呼吸道及泌尿系感染
- 输液治疗脑病药物早期采用中性治疗
病情变化
- 住院4小时后：
- 瞳孔2.5mm
- 对光反射恢复
- 能听懂并部分配合检查
- 巴氏征阳性
- 脱证已复