医案整理
患者信息
- 姓名：周某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 籍贯：长沙市
初诊信息
- 日期：1997年2月4日
- 主诉：颅脑外伤并术后神志昏迷、肢体强直10个半月
- 临床表现：
- 1996年3月15日因车祸及头部外伤后昏迷不醒，送某医科大学第三附属医院，诊断为重度脑外伤，行开颅探查，血肿清除，去骨瓣减压术。
- 术后一直神志昏迷、肢体强直，后因手术创口感染于11月26日再次手术，行感染伤口清创、去骨瓣减压术。
- 自1996年3月起一直配合气管切开、吸氧、鼻饲流质饮食、降颅压、能量合剂、支持疗法，症状无改善。
- 转入我院时诊断：重度颅脑外伤，脑挫裂伤（左颞），硬膜外血肿（右颞），颅骨骨折（右颅中窝），头皮裂伤（并感染），植物人状态。
- 体征：
- 神志昏迷，瞳孔散大但两侧相等，无吞咽反射。
- 左上肢屈曲、内收，前臂紧贴于前胸部。
- 右上肢强直性伸展，上臂内收，前臂伸直、过度旋前。
- 双下肢强直性伸展。
- 辅助检查：
- CT报告：头颅手术后改变，2~11层左颞部见脑组织向外凸出，脑组织见较广泛的片状低密度阴影，左侧脑室明显增大，骨窗见双侧颞顶骨缺如，系手术所致。
- 结论：重度脑挫裂伤、脑水肿、左侧脑膨出、头颅骨呈术后改变。
- 中医诊断：头部内伤
- 中医辨证：瘀痰闭窍证
- 西医诊断：重度脑挫裂伤、植物人状态