李某某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：67岁
- 职业：退休工人
- 就诊日期：1991年7月24日
主诉
胸闷痛2年余，加重3个月。
病史
- 发病时间：两年前因劳累而致胸闷憋痛，未予重视。
- 加重时间：3个月前因搬家劳作过度再次加重。
- 既往治疗：曾在某医院就诊，诊断为“冠心病心绞痛”，治疗未见显效，收入病房治疗。
现病史
- 主要症状：胸部窒闷疼痛，每天发作5次以上，每次发作持续3~6分钟，多因劳累活动发作。
- 伴随症状：胃脘痞满憋闷，纳呆食少，恶心欲呕，口中粘苦，心中烦躁，头部昏沉，肢体沉重酸楚。
- 体征：形体丰腴。
- 舌象：舌红苔黄厚腻。
- 脉象：脉沉滑弦数。
- 辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴左偏，下壁心肌缺血。
中医诊断
- 诊断：胸痹
- 证型：痰浊壅塞，蕴而化热
西医诊断
冠心病心绞痛