医案整理
患者信息
- 姓名: 吴某
- 性别: 女
- 年龄: 65岁
- 职业: 退休教师
主诉
阵发性胸闷、胸痛、气短、双下肢浮肿2年余。
既往史
- 曾诊断为“冠心病、心绞痛、慢性心衰”
- 心电图显示ST-T改变
- 心绞痛严重时需含服硝酸甘油
现病史
- 近1年来因家庭纠纷,病情加重
- 每周心绞痛发作6次,每次持续5～10min,需服硝酸甘油才能缓解
- 本次发作在附近医院就诊予地奥心血康,2片/次,每日3次治疗,症状无明显好转
体征
- 心率: P78次/min
- 呼吸: R18次/min
- 血压: BP16/11kPa(120/83mmHg)
- 心肺检查: (-)
- 舌象: 舌质暗红、苔白腻
- 脉象: 脉滑
- 心电图: ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-6均下移0.05～0.1mV
中医诊断
- 诊断: 胸痹(痰浊血瘀证)
西医诊断
- 诊断: 冠心病(劳累性心绞痛)