医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2007年6月15日
主诉及病史
- 主诉：腹痛腹泻，大便带血，持续2年。
- 既往史：既往体健，无烟酒等不良嗜好。
- 既往治疗：曾服用黄连素，后在当地医院行结肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎（活动期，直乙结肠炎）”，予SASP及补脾益肠丸治疗，便血虽减，但腹痛未除，里急后重感明显，且排便不畅。
刻诊
- 症状：
- 大便日行1-2次，成形，无脓血及黏液。
- 排气减少而腹中肠鸣，漉漉有声，攻逐窜痛，痛苦万分。
- 情绪烦躁，语音高亢，诉苦喋喋不休。
- 舌胖大紫暗，苔白腻，脉细滑。
- 形体偏瘦。
- 检查：
- 大便常规：稀便，RBC0-1/HP，WBC5-7/HP，潜血试验(+)。
- 西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，活动期，直乙结肠炎）。
- 中医诊断：休息痢（血水互结下焦）。
- 诊断依据：
- 有腹痛腹泻，大便带血发作史。
- 病势缠绵难愈。
- 腹中窜痛，肠鸣有声。
辨证分析
- 《金匮要略》：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
- 程云来：痰饮留于中则腹满，水谷走于胃，但为痰饮而不为津液，故口舌干燥也。上证日水走肠间，沥沥有声，故谓之痰饮；此肠间有水气，亦与痰饮不舒。
- 患者情况：形体偏瘦，语音高亢，形禀厥阴，木旺土衰，临床症状以腹痛、腹胀、肠鸣为主，而无腹泻、便脓血等溃疡性结肠炎常见的临床表现，治法当与寻常之“休息痢”有异，实乃血水互结于下焦，腹中气机不利，不通则痛，加之服用补脾益肠丸等温补之药，邪气留滞，不能外达，久羁肠中而反复发作不愈。