大瘕泄医案
患者信息
- 姓名：郭某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 国籍：美籍华人
- 初诊日期：2006年3月30日
主诉
反复排黏液便4个月，加剧10天。
既往史
- 胃出血：6年前，行胃次全切除术
- 2型糖尿病：血糖控制尚好（空腹正常，餐后2h在8~10mmol/L）
现病史
患者辗转国内外各医院，口服美沙拉秦缓释颗粒等疗效差，遂慕名中医治疗。
临床表现
- 大便：溏黏夹血丝，每日20余次
- 里急后重：明显
- 脘腹胀痛：无矢气
- 纳呆：不知饥
- 口干略苦：不喜饮
- 日晡潮热：每日下午5点左右，体温38℃
- 畏冷：稍畏冷
- 夜寐差：小便微黄欠畅
- 面红润：体壮实
- 舌象：红澹、苔全黄厚浊
- 脉象：弦滑偏数
辅助检查
- 电子肠镜：溃疡性结肠炎（全结肠呈弥漫性充血糜烂，伴少许浅表溃疡）
- 病理：大肠黏膜可见大量急性、慢性炎症细胞浸润
- 血常规：白细胞(WBC)计数7.5×10°/L, 红细胞(RBC)计数3.86×102/L, 血红蛋白(Hb)116g/L, 血沉(ESR)112mm/h
- 尿常规：正常
- 大便常规：白细胞(++)、红细胞(++)、隐血(+)
- 粪培养：无沙门菌属、志贺菌属生长
- 血生化：白蛋白(ALB)32.40g/L, 丙氨酸转氨酶(ALT)90U/L, 谷氨酰转肽酶（γ-GT)8.5 U/L, 葡萄糖(GLU)9.96mmol/L
- 免疫功能：IgG 17.6g/L, 补体 C4 419mg/L, CD8 15mg/L, C反应蛋白(CRP)9.45mg/L, ESR 122 mm/h, 抗链球菌溶血素O试验（抗O试验）阴性, 类风湿因子(RF)阴性
西医诊断
溃疡性结肠炎（初发型、重度）
中医诊断
大瘕泄（浊热积结、气滞络伤）