中医医案
患者信息
- 性别：男性
- 年龄：74岁
- 初诊日期：2015年1月26日
主诉
间断胸痛16年，加重4d。
病史
- 1999年：因受寒劳累后出现胸痛，诊断为急性心肌梗死，输液治疗后症状缓解出院。
- 2002年：胸痛反复发作，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死”，冠脉造影提示冠脉3支病变，予冠脉旁路移植术治疗，术后症状明显缓解。
- 同年后：因心慌，诊断为“心律失常、房颤”，口服盐酸胺碘酮片治疗，症状稍有缓解，后未系统治疗。
- 2015年1月22日：劳累、受凉后突发心前区疼痛，疼痛放射至左上臂，自行吸氧，症状缓解。近4d来，疼痛于饥饿、饱食、受凉后反复加重。
本次就诊情况
- 就诊时间：2015年1月26日
- 症状：频繁发作心前区疼痛，疼痛剧烈，严重时不能忍受。每次疼痛持续10~15min，一受寒则诱发，以刺痛为主，偶可放射至左上臂，几乎每天均发作心前区疼痛。动则气喘，胸前区不适，全身怕凉，少量白痰，不稠易咳，时有心慌，双下肢轻度水肿，口干，纳眠差，尿频尿急，尿淋漓不尽，夜尿3次，大便每日2次，成形。
- 辅助检查：
- 心肌肌钙蛋白Ⅰ（CTNI）：16.445μg/L
- 心电图：心房颤动，频发室早，室内传导阻滞，陈旧性下壁心肌梗死，V1~V6T波低平
中医诊断
- 西医诊断：急性冠脉综合征，急性非ST段抬高性心肌梗死（广泛前壁），冠脉旁路移植术后，永久性心房颤动
- 中医诊断：真心痛，证属心阳痹阻、沉寒痼冷、血瘀湿停证