医案整理
基本信息
- 患者姓名: 沈某
- 性别: 女
- 年龄: 47岁
- 婚姻状况: 已婚
- 职业: 翻译
- 初诊日期: 2011年1月1日
主诉
身痒3年，尿黄1年，加重1周。
病史
- 既往史: 无明显乏力、四肢酸懒、恶心、呕吐等症状。
- 治疗史: 1年前诊断为自身免疫性肝炎，使用熊去氧胆酸退黄治疗2个月，症状无好转，后加用甲泼尼龙抑制免疫治疗，因不能接受激素治疗，曾3次自行停药，病情反复。
现病史
- 症状: 身痒、胁痛如刺、口燥眼干、渴而不欲饮、小便黄如浓茶水、大便微溏。
- 体征: 面目肌肤淡黄晦暗，前胸蟹爪纹，神不振，舌紫苔白腻，舌边有瘀斑，舌下络脉怒张，脉滑涩不利。
- 查体: 皮肤、巩膜轻度黄染，鼻根两侧可见2个绿豆大小的黄色瘤，躯干散在陈旧性抓痕，前胸可见蜘蛛痣，腹部移动性浊音阴性，双下肢不肿。
- 实验室检查:
- 肝功能: ALT: 217u/L, AST: 143.5u/L, GGT: 1305u/L, ALP: 1093.9u/L, ALB: 35.4g/L, TBIL: 64.8μmol/L
- 肝脏病理: PBCⅡ-Ⅲ期
- 腹部彩超: 肝、胆、胰、脾未见异常
- 自身抗体: AMA阳性，余阴性
中医诊断
- 诊断: 黄疸（瘀血阻络）
西医诊断
- 诊断: 原发性胆汁性肝硬化
四诊合参
- 病因: 黄疸迁延不愈，性格多虑，湿郁于内，气机不利，气滞血瘀，瘀血滞于肝胆，胆汁疏泄不利，络破入血而发病。
- 病机: 瘀血不去，新血不生，阴血暗耗，血虚肝旺以致生风生燥，肌肤失养，故见身痒难耐；面色晦暗、舌紫、舌边瘀斑、舌下络脉怒张、脉滑涩不利皆为瘀血内阻之象；瘀血内停，阴津不布，津液不能上承，故口燥眼干，渴而不欲饮；舌苔白腻，大便微溏为湿邪残滞之象。