宋某医案
基本信息
- 患者姓名：宋某
- 性别：男
- 年龄：2个月
- 籍贯：长沙市
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 初诊日期：2013年1月16日
病史及诊断
初诊（2013年1月16日）
- 现病史：出生后34天发热（T38.6℃），皮肤巩膜发黄。在省儿童医院查肝功能：TBIL 225μmol/L, DBIL 186.3μmol/L, ALT 81U/L, AST 142U/L。排除乙肝、甲肝、戊肝、丙肝病毒感染，并住院治疗14天。出院诊断：婴儿肝病综合征、支气管炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、先天性心脏病。
- 出院时肝功能：TBIL 338μmol/L, DBIL 239.2μmol/L, ALT 124U/L, AST 58.1U/L。
- 出院后治疗：在省人民医院住院，查巨细胞病毒阳性、EB病毒阳性，经用抗病毒及护肝治疗20天，准备出院时肝功能：TBIL 172.7μmol/L, DBIL 36.1μmol/L, ALT 86U/L, AST 152U/L。B超示肝肋下3cm, 脾肋下2cm。
- 现症：全身皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，吃奶量少。
- 西医诊断：婴儿肝病综合征。
- 中医诊断：黄疸。
- 辨证：肝郁脾虚，痰湿凝结。