李某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 46岁
- 主诉: 皮肤瘙痒2月余,小便黄半月
病史
- 起病时间: 2月余前
- 主要症状: 汗出冲凉后渐觉皮肤瘙痒
- 既往治疗: 按皮肤病予强的松片等治疗好转
- 新发症状: 半月前发现小便色黄逐渐加深,皮肤轻微灰黄,目睛黄染,晦暗不泽,伴肢软懒动,胃纳呆滞,食难用饱
体征
- 查体: 右胁下不适,肝肋下约3cm,质硬,表面光滑,移动性浊音阴性,双下肢轻度指凹性水肿
- 辅助检查:
- B超及肝脏MRI: 肝大,少量腹水(<1000ml),肝外胆管无阻塞
- 实验室检查:
- 直接胆红素: 26.2μmol/L
- 间接胆红素: 16.3μmol/L
- 总胆红素: 42.5μmol/L
- 碱性磷酸酶(ALP): 210.6u/L
- 凝血酶原时间: 15s
- IgM: 4.125g/L
- CRP: >6mg/L
- 血清抗线粒体抗体(AMA): 阳性(1∶256)
- 抗平滑肌抗体(SMA): 阳性
- 抗核抗体(ANA): 阳性
- 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA): 弱阳性
- 肝纤维化指标: 升高不明显
中医诊断
- 诊断: 黄疸(阴黄,湿郁脾虚)
西医诊断
- 诊断: 原发性胆汁性肝硬化