陈某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：86岁
• 主诉：反复吞咽困难2年，加重1月

病史

• 病程：2年来反复出现吞咽困难，症状明显加重1月。
• 既往治疗：2周前于消化科住院诊治，诊断为反流性食管炎、Barret食管、食管运动功能障碍、食管裂孔疝。给予抑酸、促动力、黏膜保护剂治疗，并进行康复训练以改善吞咽功能，但效果不显，自动离院求诊于中医。

初诊

1. 诊见

• 症状：固体食物咀嚼后需要饮水才能咽下，无呛咳，无呕吐，时有反酸，烧心，大便干，小便正常。
• 舌象：舌质红、苔白腻
• 脉象：脉弦
• 中医诊断：噎嗝
• 辨证：痰湿阻络

2. 处方

• 药物：苍术10g，厚朴、茯苓、紫苏梗、肉苁蓉各12g，黄连、制香附各6g，陈皮、清半夏、枳壳、炙甘草各9g
• 煎服方法：7剂，每天1剂，水煎服

二诊

1. 诊见

• 症状：自觉反酸、烧心有所改善，但吞咽困难无明显缓解

2. 处方

• 药物：在原方基础上加紫苏子、莱菔子各12g，瓜蒌15g，羌活9g，白附子6g
• 煎服方法：共10剂，每天1剂，水煎服

三诊

1. 诊见

• 症状：吞咽困难有所缓解

2. 处方

• 药物：继服原方14剂

四诊

1. 诊见

• 症状：吞咽困难已明显改善，感觉喉中有少许白痰，无呛咳，且已不需要饮水帮助咽下食物

2. 处方

• 药物：上方加杏仁9g，共14剂，水煎服，每天1剂，巩固治疗

疗效

• 结果：药后患者吞咽已正常，进食无任何不适症状

按语

• 总结：患者通过中药调理，症状逐渐改善，最终恢复正常吞咽功能。