中医医案

患者信息

• 姓名: 张xx
• 性别: 男性
• 年龄: 23岁
• 住院号: 18295
• 入院日期: 1958年9月6日

主诉

上腹部不适，疼痛返酸嗳气，嘔吐一年。

病史

• 起病时间: 二年前
• 主要症状: 食后有反酸嗳气，上腹部不适
• 加重时间: 一年前，进食后感到上腹部飽满，数分鐘后将食物吐出开始感舒适
• 病情发展: 逐渐加重，常常随吃随吐，体重銳减，不能坚持工作
• 既往治疗: 1958年1月份首住xx空軍医院，经全面检查未发现器質性改变，诊断为神經性呕吐，并经多方面治疗不见好转，而轉入我院

入院检查

• 体征: 消瘦，虚弱、神志清楚,表情苦悶，呈慢性病容
• 生命体征: 体温36.5℃，血压100/70毫米汞柱
• 皮肤: 軍度脱水、粗糙、彈性较差
• 全身检查: 无黄疸，表浅淋巴结不肿大，心肺正常
• 腹部检查: 腹平坦柔軟，上腹部有轻微压痛，肝脾不“大，肠鸣音正常
• 实验室检查:
  • 血色素66%
  • 赤血球352万/立方毫米
  • 白血球8，200/立毫米，分叶73%，杆状3%，淋巴20%
  • 便尿常规无异常
  • 胰淀粉酶16单位
  • 磷5.4毫克%
  • 鈣12毫克%
  • 鈾17.6毫克%
  • 肝功能正常
  • 胃液分析正常
• 特殊检查:
  • 放射线胸部透视，左肺上显有斑片状蔭影，诊断为局灶性肺结核
  • 上消化道透视，胃及十一指肠均无异常
  • 心电图除左室稍增大，别无异常

住院治疗经过

• 治疗措施: 每日或隔日补充适当液体以维持电解质平衡，注射流酸阿托品，内服1%双夫卡因，颠茄茛菪等药物
• 效果: 但症状不见好转
• 调整治疗: 改用针灸，电睡眠及少量输血，仍不见减轻
• 中医治疗: 服药一剂，呕吐加重，故停止中药而采用支持疗法
• 牛囀草治疗:
  • 首次使用: 1959年8月11日开始试用牛囀草0.5加黄酒5毫升，每日两次
  • 效果: 服后两小时自感心窝部发烧恶心但吐不出来，三小时症状消失，至26日症状显著好转
  • 停药: 由于找不到牛囀草迫使中途停药，症状再次发作，但较前为輕
  • 再次使用: 9月12日再次内服至10月13日共31天，症状全部消失
  • 结果: 停药观察一个月未再复发，体重也由98磅增至128磅，于1959年11月17日全愈出院，追踪观察半年未再复发

按语

• 总结: 该患者长期呕吐，经多种西医治疗无效，后采用中医牛囀草治疗，症状显著好转，最终痊愈。