中医医案

患者信息

• 性别：女
• 年龄：62岁
• 初诊日期：2018年5月10日

主诉

反复胸痛4年，因急性心肌梗死行冠脉造影及支架植入术，术后仍有胸闷、胸痛症状。

病史

• 2014年：急性心肌梗死，行冠脉造影提示：左前降支（ＬＡＤ）中段70％～80％狭窄，回旋支（ＬＣＸ）远段90％狭窄，右冠状动脉（ＲＣＡ）近段闭塞，于ＬＣＸ置入Ｆｉｒｂｉｒｄ2支架1枚，于ＬＡＤ置入ＢＵＭＡ支架1枚。
• 2016年7月：胸闷痛症状明显加重，行冠脉造影示支架内血栓，行冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）。
• 2016年11月28日：冠脉造影示支架内血栓及冠脉不同程度狭窄甚至闭塞，给予支架植入。
• 2017年9月27日：冠脉造影示支架内血栓及冠脉不同程度狭窄甚至闭塞，给予支架植入。
• 2018年4月16日：冠脉造影示：ＬＡＤ近段支架内狭窄100％闭塞，ＬＣＸ近段100％闭塞，ＲＣＡ近段100％闭塞，左内乳动脉（ＬＩＭＡ）通畅，未见与前降支吻合口，大隐静脉桥血管钝圆支（ＳＶＧ－ＯＭ）通畅，大隐静脉桥血管右冠脉（ＳＶＧ－ＲＣＡ）闭塞，并于前降支近、中段分别给予球囊扩张。
• 心脏外科会诊：建议继续内科药物治疗。

临床表现

• 症状：行走10余米即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，晚饭后诱发心前区不适症状，夜间1∶00～2∶00发作心前区疼痛，胸闷，汗出，持续约10分钟，需服用硝酸甘油1片，可缓解。
• 体征：心率72次／分钟，律齐，血压100／70毫米汞柱。

中药处方

• 首次处方（2018年5月10日）：

  • 红参 3g
  • 黄芪 60g
  • 麸炒白术 20g
  • 瓜蒌皮 10g
  • 酒薤白 30g
  • 法半夏 20g
  • 枳实 10g
  • 丹参 30g
  • 红花 20g
  • 水蛭 3g
  • 葛根 20g
  • 全蝎 3g
  • 蜈蚣 1.5g
  • 桂枝 10g
  • 炒苍术 30g
  • 黄连片 6g
  • 檀香 1.5g
  • 绞股蓝 15g
  • 川朴 10g
  • 干姜 10g
  • 仙灵脾 20g
  • 炒薏苡仁 30g

• 二诊（2018年6月10日）：

  • 红参 5g
  • 黄芪 90g
  • 红花 30g

• 三诊（2018年7月10日）：

  • 红参 5g
  • 黄芪 90g
  • 红花 30g

二诊情况

服用20剂后，一次可行走40～50米，休息数分钟后可继续行走。持续1周未再发作心绞痛，夜间有2次心前区不适，未服用硝酸甘油，休息后自行缓解。

三诊情况

坚持服药2个月后，6分钟步行实验可行走180米，餐后及夜间未再出现心绞痛症状。

按语

本病例为冠心病难治性心绞痛患者，反复支架内血栓，行经皮冠脉介入术（ＰＣＩ）、ＣＡＢＧ手术、内科药物充分治疗，仍有心绞痛频繁发作。中药给予益气化痰祛瘀之法，补益胸中之气，以助推血液运行、津液化生；活血化瘀，祛除痰邪，诸药合用，达到扶正祛邪、宣痹止痛之功。