中医医案
患者信息
- 姓名: 娄某
- 性别: 男
- 年龄: 69岁
- 初诊日期: 2016年3月12日
既往史
- 慢性丙型肝炎史10余年
- 2014年2月B超检查发现肝硬化
现病史
- 2016年2月，患者出现身目黄染，伴右上腹痛、双下肢浮肿、尿少
- 经检查确诊为丙型肝炎后肝硬化失代偿期、原发性肝癌
- 上腹部CT平扫示: 肝右叶占位，伴破裂出血可能性大，肝硬化，腹水; 胆囊结石，胆囊炎
- 胸部CT平扫示: 两肺散在慢性炎症，两侧少量胸腔积液
- 实验室检查示: 凝血酶原时间(PT)18.7s，凝血酶原活动度(PTA)53.0%; Hb115g/L，PLT149×109/L，ＲBC3.27×1012/L，WBC7.76×109/L; ALB35g/L，ALP91U/L，ALT31IU/L，AST46U/L，γ-GT58U/L，TBIL231.2μmol/L; Cr54μmol/L，BUN3.3mmol/L; AFP2839.3μg/L，AFP异质体22.70%; 糖类抗原19-9(Ca19-9)104.1U/ml; 大便隐血(++)。
拒绝治疗情况
- 患者拒绝接受手术及各种介入治疗
刻诊
- 症状: 皮肤巩膜黄染，右上腹疼痛，双下肢浮肿，皮肤瘙痒; 纳食不香，尿少色黄，大便色黑
- 舌象: 舌淡白色暗、边有齿印、苔厚腻
- 脉象: 脉小细弦
西医诊断
- 慢性丙型肝炎后肝硬化
- 原发性肝癌(破裂出血可能性大)
- 腹腔积液
- 上消化道出血
- 胆管结石伴胆囊炎
- 肺部感染，胸腔积液
中医诊断
- 积聚
- 辨证: 脾虚血瘀