李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2017年4月21日
主诉
反复乏力，肝区不适10余年，加重1周。
现病史
- 病史：患者素有慢性乙型肝炎病史30余年，服用恩替卡韦抗病毒治疗。
- 近期症状：近10年间肝功能间断不正常，并于当地医院住院治疗，疗效欠佳。近1周，患者无明显诱因出现乏力，肝区不适加重。
刻下见
- 乏力
- 纳差
- 气短
- 皮肤瘙痒
- 失眠
- 二便正常
- 专科检查：
- 神清
- 皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣
- 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿
- 舌象：红，苔微黄
- 脉象：弦
辅助检查
- 肝功能：ALT：181IU/L，AST：108U/L，TBIL，DBIL及IBIL正常，ALB：41.7g/L，A/G：1.42，CHE：8142U/L，CHOL，血糖，肾功能及电解质正常
- 乙肝病毒标志物：HbsAg，HbeAg，HbeAb，HbcAg阳性，HBV-DNA定量4.45E+07IU/mL
- 肝纤四项：人层粘连蛋白：313ng/mL，人血清IV型胶原：320ng/mL，透明质酸酶：96ng/mL，人Ⅲ型前胶原肽：1ng/mL
- 血常规：正常
- 血吸虫检查：阴性
- 凝血功能：正常
- 心电图：正常
- 胸片：肺气肿
- B超：慢性肝病改变，门静脉稍宽，肝内实质小病灶，肝囊肿；肝胆脾未见明显异常
中医诊断
- 诊断：肝积，肝郁脾虚证
西医诊断
- 诊断：乙型肝炎后肝硬化，代偿期