医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：27岁
- 职业：工人
- 初诊日期：1987年8月14日
主诉与病史
- 主诉：右胁隐痛，纳差9个月。
- 病史：去年1月中旬因纳差、乏力、恶心、欲吐、右胁隐痛就医，诊断为急性黄疸型乙型肝炎。经治疗9个月，复查肝功能、黄疸指数降至5U，谷丙转氨酶一直高于正常值，乙型肝炎表面抗原检查始终阳性。
现病史
- 刻下症状：肝区时有隐痛，恶心欲吐，纳差，口干，腹胀，大便日行2次，便溏。
- 体征：神志较清，神疲乏力，腹软，肝胁下1.5cm，剑下2.5cm，质I～Ⅱ度，有压痛。
- 检查：
- 体温：37.4℃
- 血压：15.47／10.4 kPa
- 肝功能检查：谷丙转氨酶90u，麝香草酚浊度试验8U，锌浊度11U
- 乙肝免疫指标：乙型肝炎表面抗原(血凝法)1：24，其他均阴性
诊断
- 诊断：慢性迁延型肝炎，属湿热瘀郁者。